Questionnaire de clarification QTF_3

Kiné-Coach-programme-Lx-QTF3 (#47)

Merci de remplir tes coordonnées ci-dessous.

J'en ai besoin pour lire attentivement tes réponses avant notre RDV de clarification.

Dès la validation de vos données, tu es dirigé vers les questionnaires nécessaires à l'établissement de ton diagnostic.

Tes réponses à ces questionnaires sont sauvegardées dans ma base de données professionnelles dédiée à cet effet. Personne d'autre que moi n'y a accès, tes données sont bien protégées.

Votre Prénom

Votre Nom

J'autorise le site laurentromedenne.com à utiliser mes données personnelles conformément aux règlements en vigueur et dans le respect du RGPD.

Pour t'assurer que je comprenne bien toutes l'étendue de ton problème de dos, il est nécessaire de l'étudier sous tout ces aspects:

Physique
Psycho-émotionnel
Social

Ce questionnaire comprends donc plusieurs sections.

Voici la première section

Cette partie va te permettre de me détailler avec TES mots l'aspect émotionnel de ton problème de dos. Tes réponses sont confidentielles, plus tu es précis dans tes réponses, mieux je peux comprendre ce que tu vis.

As tu déjà essayé de régler ton problème de dos?

Oui

Non

Qu'as tu déjà essayé et quel résultats à tu obtenu?

Pourquoi?

Quelle est la principale difficulté que tu rencontre à cause de ton dos? (Qu'est-ce qui t'empêche de diminuer tes douleurs et que ressens tu à cause de ca?)

Si tu n'arrive pas à résoudre tes douleurs de dos et que cela perdure 6 mois voir un an, quelles seraient les conséquences négatives pour toi? Ta santé? Tes relations? Ou même financièrement?

Pour que je puisse bien comprendre ta situation actuelle, je te demande de bien vouloir décrire ce qui t'arrive. Merci détailler la localisation des symptômes, les activités qui les augmentent et celles qui les diminuent.

Imagine que tu ais une baguette magique et que tu puisse créer la solution parfaite à tes soucis concernant ton mal de dos, à quoi ressemblerait cette solution?

Si tu avais accès immédiatement à une ressource gratuite, laquelle préférerais-tu?

Un PDF éducatif en français sur la douleur du dos réalisé par des experts internationaux.

3 + 1 vidéo avec les exercices faciles pour renforcer ton dos et améliorer ta posture!

3 vidéos pour des conseils sur la postures et le port de charge.

Imaginons que cette solution idéale existe et que tu y as accès, que fais-tu lorsque tu n'as plus mal au dos? Qu'est ce que cela change dans ta vie, pour ta famille, ton travail?

Imagine que lors de notre entretien privé avec moi tu puisse me poser une seule question pour profiter de mon expertise sur ton mal de dos! Que souhaiterais-tu me demander?

Deuxième section

Déjà merci pour tes réponses de la première section.

Tu vas maintenant pouvoir me donner plus de précisions sur l'aspect sociale de tes douleurs de dos. Il n'y a plus que des questions fermées à partir de maintenant. Il te suffit de choisir une réponse dans le choix qui t'es proposé.

Questionnaire de Sensibilisation Centrale.

Merci de répondre aux questions suivantes. Il est parfois possible que vous hésitiez entre deux réponses, je vous demande toujours choisir la "pire" des réponses. Je vous remercie.

1 : J’ai la sensation d’un sommeil non récupérateur quand je me réveille le matin

Jamais

Rarement

Parfois

Souvent

Toujours

2 : Je ressens des raideurs et des douleurs musculaires

Jamais

Rarement

Parfois

Souvent

Toujours

3 : Je fais des crises d’angoisse

Jamais

Rarement

Parfois

Souvent

Toujours

4 : Je grince ou serre les dents

Jamais

Rarement

Parfois

Souvent

Toujours

5 : J’ai des problèmes de diarrhée et/ou de constipation

Jamais

Rarement

Parfois

Souvent

Toujours

6 : J’ai besoin d’aide pour effectuer mes activités quotidiennes

Jamais

Rarement

Parfois

Souvent

Toujours

7 : Je suis sensible aux fortes lumières

Jamais

Rarement

Parfois

Souvent

Toujours

8 : Je me fatigue très facilement lorsque je suis actif physiquement

Jamais

Rarement

Parfois

Souvent

Toujours

9 : Je ressens des douleurs partout dans le corps

Jamais

Rarement

Parfois

Souvent

Toujours

10 : J’ai des maux de tête

Jamais

Rarement

Parfois

Souvent

Toujours

11 : Je ressens une gêne à la vessie et/ou des brûlures lorsque j’urine

Jamais

Rarement

Parfois

Souvent

Toujours

12 : Je ne dors pas bien

Jamais

Rarement

Parfois

Souvent

Toujours

13 : J’ai des difficultés de concentration

Jamais

Rarement

Parfois

Souvent

Toujours

14 : J’ai des problèmes de peau tels que sécheresse, démangeaisons ou éruptions cutanées

Jamais

Rarement

Parfois

Souvent

Toujours

15 : Le stress aggrave mes symptômes physiques

Jamais

Rarement

Parfois

Souvent

Toujours

16 : Je me sens triste ou déprimé

Jamais

Rarement

Parfois

Souvent

Toujours

17 : J’ai peu d’énergie

Jamais

Rarement

Parfois

Souvent

Toujours

18 : Je ressens des tensions musculaires dans la nuque et dans les épaules

Jamais

Rarement

Parfois

Souvent

Toujours

19 : J’ai mal à la mâchoire

Jamais

Rarement

Parfois

Souvent

Toujours

20 : Certaines odeurs, comme des parfums, me donnent des nausées et des étourdissements

Jamais

Rarement

Parfois

Souvent

Toujours

21 : Je dois uriner fréquemment

Jamais

Rarement

Parfois

Souvent

Toujours

22 : J’ai la sensation désagréable des jambes sans repos lorsque j’essaye de dormir le soir

Jamais

Rarement

Parfois

Souvent

Toujours

23 : J’ai des difficultés à me souvenir de certaines choses

Jamais

Rarement

Parfois

Souvent

Toujours

24 : J’ai eu des traumatismes au cours de mon enfance

Jamais

Rarement

Parfois

Souvent

Toujours

25 : Je ressens des douleurs dans la région du bassin

Jamais

Rarement

Parfois

Souvent

Toujours

CSI Score

PCS-Cf

Les questions suivantes pourraient te paraître curieuse. Et pourtant, ce questionnaire te permet de me donner de précieux indices sur la façon dont je vais pouvoir adapter notre RDV de clarification.

Chacun d'entre nous aura à subir des expériences douloureuses. Cela peut être la douleur associée aux maux de tête, à un mal de dent, ou encore la douleur musculaire ou aux articulations. Il nous arrive souvent d'avoir à subir des expériences douloureuses telles que la maladie, une blessure, un traitement dentaire ou une intervention chirurgicale.

Dans le présent questionnaire, je te demande de décrire le genre de pensées et d'émotions que tu as quand tu ressens de la douleur. Tu trouveras ci-dessous treize énoncés décrivant différentes pensées et émotions qui peuvent être associées à la douleur. Merci d'indiquer à quel point tu as ces pensées et émotions, selon l'échelle ci-dessous, quand tu as de la douleur.

1 : J'ai peur qu'il n'y ai pas de fin à la douleur

Pas du tout

Quelque peu

De façon modérée

Beaucoup

Tout le temps

2 : Je sens que je ne peux pas continuer

Pas du tout

Quelque peu

De façon modérée

Beaucoup

Tout le temps

3 : C'est terrible et je pense que ça ne s'améliorera jamais

Pas du tout

Quelque peu

De façon modérée

Beaucoup

Tout le temps

4 : C'est affreux et je sens que c'est plus fort que moi

Pas du tout

Quelque peu

De façon modérée

Beaucoup

Tout le temps

5 : Je sens que je ne peux plus supporter la douleur

Pas du tout

Quelque peu

De façon modérée

Beaucoup

Tout le temps

6 : J'ai peur que la douleur s'empire

Pas du tout

Quelque peu

De façon modérée

Beaucoup

Tout le temps

7 : Je ne fais que penser à d'autres expériences douloureuses

Pas du tout

Quelque peu

De façon modérée

Beaucoup

Tout le temps

8 : Avec inquiétude, je souhaite que la douleur disparaisse

Pas du tout

Quelque peu

De façon modérée

Beaucoup

Tout le temps

9 : Je ne peux m'empêcher d'y penser

Pas du tout

Quelque peu

De façon modérée

Beaucoup

Tout le temps

10 : Je ne fais que penser à quel point ça fait mal

Pas du tout

Quelque peu

De façon modérée

Beaucoup

Tout le temps

11 : je ne fais que penser à quel point je veux que la douleur disparaisse

Pas du tout

Quelque peu

De façon modérée

Beaucoup

Tout le temps

12 : Il n'y a rien que je puisse faire pour réduire l'intensité de la douleur

Pas du tout

Quelque peu

De façon modérée

Beaucoup

Tout le temps

13 : je me demande si quelque chose de grave va se produire

Pas du tout

Quelque peu

De façon modérée

Beaucoup

Tout le temps

Score Total

Rumination

Amplification

Impuissance

Score Total Résultat

Rumination résultat prédictif

Amplification résultat prédictif

Impuissance résultat prédictif

DN4

Question 1 : la douleur présente-t-elle une ou plusieurs des caractéristiques suivantes ?

1 : Brûlure

Oui

Non

2. Sensation de froid douloureux

Oui

Non

3. Décharges électriques

Oui

Non

Question 2 : la douleur est-elle associée dans la même région à un ou plusieurs des symptômes suivants ?

4. Fourmillements

Oui

Non

5. Picotements

Oui

Non

6. Engourdissements

Oui

Non

7. Démangeaisons

Oui

Non

Question 3 : la douleur est-elle localisée dans un territoire où l’examen met en évidence :

8. Hypoesthésie au tact

Oui

Non

9. Hypoesthésie à la piqûre

Oui

Non

Question 4 : la douleur est-elle provoquée ou augmentée par :

10. Le frottement

Oui

Non

DN4 Résultat

Low Extremities Functional Scale

Nous sommes intéressés à savoir si vous avez de la difficulté à réaliser les activités énumérées ci-dessous en rapport avec votre problème au(x) membre(s) inférieur(s) pour lequel vous consultez actuellement. Veuillez fournir une réponse pour chacune des activités.

Aujourd’hui, avez-vous ou auriez-vous de la difficulté à :

1 :Faire vos activités habituelles au travail, à la maison ou à l’école